DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NISN                                             :

6. NIK                                                :

7. Agama                                          :

8. Alamat                                         :

Putri Agustian

Laki - Laki

Jakarta

2008-06-17

99837123124

332987412390003

Islam

Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Supriyantoro

Safitri Kumalasari

 

Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat

Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat

 

082194238129

0812952321234

 

Pegawai Swasta

Ibu Rumah Tangga

 

D3 Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

Orang Tua / Wali*

( Supriyantoro )

*PPDB SLB Negeri Pembina Provinsi Papua 2022 / 2023

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua