1. Nama Lengkap                           :
2. Jenis Kelamin  
                         :
3. Tempat Lahir                             :
4. Tanggal Lahir                            :
A. Nama Ayah                           :
B. Nama Ibu                               :
2. Alamat
A. Alamat Ayah                        :
B. Alamat Ibu                            :
3. No Telp. / HP
A. Ayah                                       :
B. Ibu                                           :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah                                       :
B. Ibu                                           :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah                                       :
B. Ibu                                           :
 
Supriyantoro
Anisa Saputri
 
Depok
Citayam
Depok
Citayam
 
08129494354
08129494354
 
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
 
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
Orang Tua / Wali*
( Supriyantoro )
*PPDB SLB Negeri Pembina Provinsi Papua 2022 / 2023