DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NISN                                             :

6. NIK                                                :

7. Agama                                          :

8. Alamat                                         :

ROBI DARWIS

Laki - Laki

JAHIM

2024-01-16

3041968984

3207030106690004

Islam

KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

SAEFUL

SINE

 

KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD

KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD

 

085246588856

0854255865256

 

Wiraswasta

IRT

 

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

Orang Tua / Wali*

( SAEFUL )

*PPDB SLB Negeri Pembina Provinsi Papua 2022 / 2023

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua