1. Nama Lengkap                           :
2. Jenis Kelamin  
                         :
3. Tempat Lahir                             :
4. Tanggal Lahir                            :
A. Nama Ayah                           :
B. Nama Ibu                               :
2. Alamat
A. Alamat Ayah                        :
B. Alamat Ibu                            :
3. No Telp. / HP
A. Ayah                                       :
B. Ibu                                           :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah                                       :
B. Ibu                                           :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah                                       :
B. Ibu                                           :
 
Prabowo
Sri Mulyani
 
Ragunan
Kebon Sirih
 
123456789
1234567
 
Guru Ngaji
Wasit
 
S3 Sederajat
S3 Sederajat
Kepala Sekolah
Orang Tua / Wali*
( Prabowo )
*PPDB SLB Negeri Pembina Provinsi Papua 2022 / 2023