DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NISN                                             :

6. NIK                                                :

7. Agama                                          :

8. Alamat                                         :

Ravael Struick

Laki - Laki

Jakarta

2024-05-17

12345678

12345678

Budha

Lenteng Agung

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Prabowo

Sri Mulyani

 

Ragunan

Kebon Sirih

 

123456789

1234567

 

Guru Ngaji

Wasit

 

S3 Sederajat

S3 Sederajat

Kepala Sekolah

Orang Tua / Wali*

( Prabowo )

*PPDB SLB Negeri Pembina Provinsi Papua 2022 / 2023

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua

SLB Negeri Pembina Provinsi Papua